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工伤九级仲裁申请书模板

2017-12-13

申请人:谢某,男,汉族,1982年3月26日生,住址:广西藤县太平镇XXXXXX,身份证号:4524231XXXXXXXXXX          

被申请人:佛山市禅城区XXX物流公司

负责人:吴某某

住址:佛山市禅城区XXXXXXXXXXXXXX

请求事项

1、请求确认申请人与被申请人解除劳动合同关系;

2、请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食补助费:100元/天×26天×70%=1820元;

3、请求裁决被申请人支付申请人交通费:3000元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费:100元/天×26天=2600元;

5、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资:3500元/月×3个月=10500元;

6、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金:3500元/月×9个月=31500元;

7、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金:3500元/月×2个月=7000元;

8、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金:3500元/月×8个月=28000元;

9、请求裁决被申请人支付申请人评残费用:200元

10、请求裁决被申请人支付申请人自2016年9月至解除劳动合同期间(暂计算至2017年7月)未购买社保解除劳动合同的经济补偿金:3500元/月×1个月=3500元;

11、请求裁决被申请人支付申请人自2016年10月至解除劳动合同期间(暂计算至2017年7月)未签劳动合同的双倍工资:3500元/月×10个月=35000元;

以上费用共计:123120元。

事实和理由:

申请人自2016年9月进入被申请人佛山市禅城区XXX物流公司处工作,从事搬运工岗位,被申请人没有为申请人签订书面的劳动合同,没有为其购买社保。2017年3月1日上午11:00左右,申请人在佛山市禅城区XXX物流公司门口装车时,不慎从车上掉下来摔伤,受伤后老板送到佛山市中医院治疗,被诊断为:1、右侧髋臼粉碎性骨折;2、右耻骨上下支骨折;3、右髂骨粉碎性骨折。共住院26天。月平均工资是3500元。工资是现金发放形式,现申请人要求解除与被申请人的劳动合同关系。根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》,申请人应获得相应赔偿。

综上所述,申请人的请求事实清楚法律依据明确,为维护申请人的正当权益,特向贵委员会提出仲裁申请,请依法裁决。

    此致

佛山市禅城区劳动争议调解仲裁委员会

   申请人:

                                               年   月   日

 

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